Вы здесь

История девятая: кто виноват? (Рассеянный склероз)

 

В 1835 г. французский патолог Крювелье, составляя свой атлас патологической анатомии различных страданий человека, включил в него и описание впервые обнаруженных им изменений в нервной системе, которые он назвал пятнистым или островковым склерозом. Прошло 33 года, прежде чем соотечественник Крювелье известный невропатолог Шарко дал подробное клиническое описание и выделил как самостоятельную болезнь рассеянный склероз — наиболее, как теперь установлено, распространенную медленную инфекцию, поражающую центральную нервную систему человека.

Во всем мире в наши дни предполагается более 500.000 больных рассеянным склерозом, распределение которых по странам и континентам отличается большим своеобразием. Прежде всего болезнь неизвестна на экваторе, но в северных широтах заболеваемость достигает 70 и более случаев на 100.000 человек населения, резко колеблясь в различных странах. Так, в США от 30 до 64, в Канаде от 32 до 40, в Швеции 51, в Великобритании 50, в Северной Швейцарии около 70, а в Северной Ирландии даже 79 случаев на 100.000 населения.

В нашей стране с ее огромной протяженностью с запада на восток и с севера на юг показатели заболеваемости также колеблются, заметно снижаясь в южных и восточных районах. Так, в Белоруссии на 100.000 населения регистрируют 25 больных, в Литве — 32,3, в Москве — 32,6, в Латвии — 37, в Эстонии — 39. В северных и западных районах Украины заболеваемость в 1,5 — 3 раза выше, чем в южных и восточных. В Армении, Таджикистане, в Восточной Сибири регистрируются единичные случаи рассеянного склероза.

Редко эта болезнь встречается в Японии, Индии, Китае, КНДР, Южной Корее, Турции, Иране, Ираке, в Южной и Центральной Америке, Африке. А, скажем, жители МНР, Эфиопии, аборигены Австралии и представители южноафриканского племени банту рассеянным склерозом вообще не болеют. Характерно, что в Израиле заболеваемость среди иммигрантов из стран Северной и Центральной Европы значительно выше по сравнению с иммигрантами из стран Южной Европы, Азии и Африки.

Клиническая картина рассеянного склероза отличается медленным развитием симптомов и большой продолжительностью, иногда достигающей десятков лет.

Нередко развитию болезни предшествует стадия предвестников: утомляемость ног, нарушения чувствительности, боли, быстро проходящие нарушения функции глазодвигательных мышц, кратковременные расстройства зрения. Эти симптомы могут появиться за много лет до развития ясной картины болезни. Они держатся непродолжительное время и порой исчезают до того, как больной успевает обратиться к врачу.

Симптомы собственно рассеянного склероза отличаются большим разнообразием. Больной жалуется на головокружения, тошноту. У него случайно могут быть обнаружены патологические рефлексы, клонусы (когда резкое смещение, например, коленной чашечки или стопы кверху сопровождается их ритмичным толчкообразным подергиванием). Больной жалуется, что у него быстро устают ноги; развиваются толчкообразные подергивания глазных яблок, нарушается координация движений рук. Последний симптом легко выявляется так называемой пальценосовой пробой: больного просят вытянуть руку, а затем, закрыв глаза, дотронуться до кончика носа.

Сильное дрожание делает невозможным письмо и резко затрудняет всякие целенаправленные движения. Больной не в состоянии сам есть, расплескивает пищу, не успевая донести ложку до рта. Часто в состоянии покоя можно наблюдать дрожание головы, выражающееся в колебательных движениях вперед или в стороны.

Двигательные расстройства захватывают и группы мышц, участвующих в акте речи: развивается скандированная речь, при которой больной как бы говорит по слогам. Меняется походка, поскольку нарушается координация движений при ходьбе: больного бросает в стороны, как пьяного.

Очень характерны расстройства чувствительности, выражающиеся в ощущении онемения или ползания мурашек по краю предплечья и кисти. Повышенная утомляемость и некоторая тугоподвижность ног служат первыми признаками будущих параличей, однако полный паралич ног наступает только в тяжелых, далеко зашедших случаях. К этому времени обнаруживаются и расстройства психики: ослабление критики, больной эйфоричен, нередки приступы насильственного смеха или плача. Иногда развивается апатия, появляются мысли о самоубийстве. Прогрессирование заболевания сопровождается развитием признаков слабоумия.

Рассеянный склероз отличается длительностью течения, для которого характерны ремиссии (периоды временного улучшения). Особенно выражены ремиссии в начальных стадиях заболевания, продолжающиеся иногда неделями, месяцами и даже годами (до 10 лет). Но затем вновь появляются старые симптомы, развиваются новые, обычно более тяжелые. С каждым годом ремиссии становятся все менее продолжительными и менее выраженными. Болезнь длится многие годы, больной становится глубоким инвалидом, прикованным к постели. При этом, конечно, резко снижается сопротивляемость организма, и смерть может наступить от посторонних заболеваний или осложнений, таких, как уросепсис, воспаление легких, туберкулез, пролежни.

В самом названии — рассеянный или множественный склероз — точно сконцентрирована самая суть процесса, происходящего при этом заболевании. В различных участках головного и спинного мозга обнаруживаются розовато-серые пятна различных размеров и очертаний. Эти участки по своей консистенции заметно плотнее нормальной мозговой ткани. Множественные, рассеянные по всей мозговой ткани склерозированные очаги получили название склеротических бляшек. Они имеют размеры от микроскопических зерен до таких, которые занимают весь поперечник спинного мозга, или даже до гигантских форм, захватывающих почти целое полушарие головного мозга. Количество бляшек варьирует от единичных до десятков или даже сотен.

Бляшка образуется в результате очагового распада миелиновой оболочки (мягкая наружная оболочка, состоящая из жировых соединений и одевающая нервное волокно), удаления продуктов распада и последующего разрастания на месте образовавшегося дефекта рубцовой ткани. Отсюда и более плотная консистенция такой склеротической бляшки. Уже давно подмечено, что место расположения бляшек и их величина точно определяют особенности клинических проявлений болезни.

Итак, рассеянный склероз как самостоятельное заболевание известен почти полтораста лет. За это время клиника страдания была подвергнута самому тщательному и разностороннему анализу, различные вариации ее описаны в многочисленных статьях, обзорах и руководствах. Тем не менее причина заболевания до сих пор остается неизвестной.

150 лет — немалый срок. Было время исследователям задать себе этот вопрос: кто виноват?

Еще 100 лет назад известные французские невропатологи Шарко и Мари предполагали инфекционную природу рассеянного склероза. Эта идея получила мощный стимул в «эру великих микробиологических открытий», и за последние 60 лет самые различные микроорганизмы предлагались в качестве возбудителя рассеянного склероза. В 1917 г. Кун и Штейнер предложили спирохету; в 1930 г. Чевессю — выделенный из спинномозговой жидкости больного особый микроб сферической формы; М. С. Маргулис, В. Д. Соловьев и А. К. Шубладзе в 1946 г. — вирус, выделенный от больного острым энцефаломиелитом. К этому списку можно добавить вирус герпеса, вирус лимфоцитарного хориоменингита, микроб туберкулеза и другие микроорганизмы вплоть до вируса скрепи. Действительно, как справедливо замечено в редакционной статье английского журнала «Ланцет» (1974), «идеи относительно причины множественного склероза в течение долгого времени напоминали флюгер в медицине, колеблясь от одной модной теории к другой...».

Справедливость этого замечания легко понять, если вспомнить, что, помимо инфекционной теории, причину рассеянного склероза пытались объяснить ролью наследственных факторов, интоксикацией, травмой, авитаминозами, недостатком микроэлементов, аллергией и др.

Шли годы, надежды сменялись разочарованиями, но накопленный врачами более чем вековой опыт клинико-анатомического изучения рассеянного склероза все более заставлял продолжать поиск именно инфекционного агента. В последние годы этот поиск приобрел целенаправленный характер, чему в особой мере способствовали два обстоятельства.

Первое из них связано с сообщением Адамса и Ямагавы в 1962 г. о повышенном содержании у больных рассеянным склерозом противокоревых антител. Второе — с обнаружением в мозговых клетках больных и погибших от рассеянного склероза различных вирусоподобных структур, которые удается рассмотреть с помощью электронного микроскопа.

И вот здесь надо отметить одну важную особенность обеих этих находок — и вирус кори, и те вирусоподобные структуры, которые находили под электронным микроскопом в мозговых клетках больных, по современной классификации принадлежат одному и тому же семейству, а именно семейству так называемых парамиксовирусов. Следовательно, фронт поисков сузился еще более, и это принесло свои плоды.

Прежде всего и у нас в стране, и за рубежом началось (и проводится до сих пор) тщательнейшее изучение противовирусных антител в организме больных рассеянным склерозом. И в первую очередь, конечно, всех интересовали противокоревые антитела.

Для того чтобы иметь представление о полученных результатах, приведем несколько цифр из работы советских ученых В. И. Хозинского и И. А. Карасевой, обследовавших в 1974 г. несколько тысяч сывороток людей различного пола и возраста, в том числе 155 сывороток от больных рассеянным склерозом:

 

Средний титр

Больные рассеянным склерозом   

1 : 194

Здоровые взрослые люди

1 : 60

Дети от 1 до 9 лет, спустя 1 — 1,5 месяца после выздоровления от кори

1 : 112

Лица в возрасте от 10 до 50 лет с различными заболеваниями нервной системы (энцефалит, энцефалопатия, менингознцефалит, арахноидит, радикулоневрит, эпилепсия и др.)

1 : 60

Больные подострым склерозирующим панэнцефалитом

1 : 2522

Как видите, в сыворотке больных рассеянным склерозом средние титры противокоревых антител более чем втрое превосходят титры у здоровых взрослых людей, у людей, страдающих другими заболеваниями нервной системы, и даже несколько превышают концентрацию антител в крови детей, переболевших корью.

Эти факты, разумеется, обострили интерес к вирусу кори, как к возможному возбудителю рассеянного склероза. Вирус кори вновь под подозрением! Но...

Вы, наверное, обратили внимание и на последнюю строчку приведенной выше таблицы: в сыворотке людей, больных подострым склерозирующим панэнцефалитом — медленной инфекцией с твердо установленной коревой природой, — титр антител в сыворотке крови в 13 (!) раз выше, чем при рассеянном склерозе.

Казалось, позиции вируса кори как возбудителя рассеянного склероза несколько пошатнулись. Эти сомнения были усилены — вскоре поступили сообщения, что при рассеянном склерозе в крови повышается титр антител не только к вирусу кори, но и к вирусам краснухи и паротита... Единственным утешением служило то, что оба названных вируса также представляют клан парамиксовирусов.

Но кто же тогда виноват?

На помощь пришли новые факты. Выяснилось, что при рассеянном склерозе противокоревые антитела синтезируются... в мозговой ткани больных. Становилось понятным, почему титры противокоревых антител относительно ниже в сыворотке, чем в спинномозговой жидкости. А синтезируются ли антитела к вирусу кори в мозговой ткани при подостром склерозирующем панэнцефалите?

Да! Тоже синтезируются. Мало того, картина вновь усложнилась: оказалось, что при этой медленной инфекции все синтезированные антитела обладали противокоревой активностью, тогда как при рассеянном склерозе — только часть таких вновь образованных антител была способна связываться с вирусом кори. Вновь вирус кори вызывал сомнения как истинный возбудитель рассеянного склероза тем более что в мозговой ткани больных выявили синтез антител также к вирусам краснухи, паротита, герпеса, парагриппа и др.

Казалось, картина становится все более и более запутанной. Но давайте повременим с выводами и проследим дальнейшие поиски возбудителя рассеянного склероза. А такие поиски продолжались, и их целью было прямое обнаружение персистирующего вируса — виновника заболевания.

...В неврологической клинике Геттингенского университета (ФРГ) от рассеянного склероза умерли две женщины. Через 3 часа после смерти каждой из них были взяты кусочки мозговой ткани, из которых в дальнейшем приготовили клеточные культуры. При электронной микроскопии в культурах обнаруживали вирусоподобные структуры, опять же характерные для представителей семейства парамикровирусов, однако никакими биологическими методами присутствия вируса выявить не удавалось. Тогда культуру мозговых клеток смешали с культурой клеток, приготовленной из почки зеленой африканской мартышки, добавили вещество, способствующее слиянию клеток между собой, и стали наблюдать.

Через несколько дней в смеси клеток обезьяньей почки и мозговых клеток, приготовленных из кусочка свежей склеротической бляшки, стали проявляться признаки присутствия какого-то вирусного агента: клетки изменили свою морфологию, начали адсорбировать на себе эритроциты человека и морской свинки, чего раньше никогда не наблюдалось. Клетки хорошо росли и размножались, их много раз пересевали с одного матраса на другой; наконец, на 20-м пассаже питательную жидкость такой смешанной культуры ввели в куриный эмбрион. И обнаружили вирус! Находку развели в 100 раз и снова заразили куриные эмбрионы, и вновь в них ясно было видно вирусное размножение, потому что вирус вновь достигал высокой концентрации.

Культуру клеток из свежей мозговой склеротической бляшки вели в лаборатории под номером 6/94, и поэтому новоявленный вирус нарекли «вирус 6/94». Познакомимся с ним поближе.

Вирус 6/94 оказался близким родственником давно и хорошо известных парагриппозных вирусов. Антитела парагриппозных вирусов хорошо нейтрализовали активность вируса 6/94. Близкими были эти вирусы и по составу нуклеиновой кислоты, и по структуре белков. Но оказалось, что существуют и весьма важные различия.

Наиболее существенные из них были связаны с температурой размножения: в отличие от известных парагриппозных вирусов вирус 6/94 в 100 раз лучше размножался при 33°С, чем при 37°С. Одновременно этот вирус обладал более выраженной способностью вызывать слияние клеток в культуре, что подтверждается и повышенной способностью разрушать оболочки эритроцитов.

Очень любопытно вел себя вирус 6/94 в мозговых клетках: 10-минутная обработка трипсином вируса, размножавшегося в куриных эмбрионах, не изменяла его инфекционного титра, а точно такая же обработка вируса, предварительно выращенного в мозговых клетках, в 10.000 (!) раз повышала его инфекционность для... мозговых клеток.

Настало время подытожить все эти сведения. Итак, в мозговой ткани людей персистирует парагриппозный вирус, медленно размножающийся при температуре 37° С (может быть, поэтому он и персистирует долгое время?), обладающий способностью вызывать слияние клеток (очень важная особенность для развития патологического процесса!). Вместе с тем такой вирус обладает в 10.000 раз более выраженным инфекционным потенциалом для мозговой ткани.

Все эти выводы оказалось возможным сделать благодаря исследованиям пяти вирусологов разных стран: Мейлена, Копровского, Ивасаки, Кекала и Мюллера.

Вот как оценивают итоги своей работы двое из них: Хилри Копровский (Центр по изучению рассеянного склероза Вистар-института в штате Пенсильвания, США) и Фолкер Мейлен (Институт вирусологии при Вюрцбургском университете, ФРГ).

Оба ученых прежде всего обращают внимание на крайнюю трудность выделения вирусов из мозговой ткани больных рассеянным склерозом, напоминая о подобных же препятствиях при выделении вируса кори из мозга больных подострым склерозирующим панэнцефалитом. Исследователи прямо указывают, что успешная изоляция инфекционных агентов при рассеянном склерозе должна рассматриваться скорее как исключительный случай, нежели как правило...

Но вот вирус выделен. Что это может означать?

Для более обстоятельного ответа на этот вопрос полезно обсудить результаты исследования противовирусных антител в сыворотке крови и в спинномозговой жидкости больных рассеянным склерозом. Главный результат этих исследований — повышение антител к различным парамиксовирусам (к вирусам кори, краснухи, паротита, парагриппа).

Что касается повышения уровня противокоревых антител, то некоторые ученые связывают его с определенной универсальностью вируса кори, опираясь на доказанную коревую природу подострого склерозирующего панэнцефалита у детей и подростков. Рассуждают так: вирус кори, персистирующий в организме человека после перенесенной кори, при каких-то неблагоприятных условиях может вызывать развитие различных медленных инфекций:

если патологический процесс начинает развиваться в раннем возрасте, то это будет клинически выражаться в виде подострого склерозирующего панэнцефалита;

если в более позднем — это приведет к развитию клинической картины рассеянного склероза.

Однако такая стройная на вид теория не в состоянии отвергнуть и других точек зрения. Например, мнения, что при развитии рассеянного склероза, сопровождающегося нарушениями в иммунной реакции организма, происходят вторичные иммунологические сдвиги в отношении ряда персистирующих вирусов, в том числе и вируса кори. Как видим, эта точка зрения никак не отражает причинной роли вируса кори при этой медленной инфекции. Кстати сказать, одним из веских возражений против коревой природы рассеянного склероза служит отсутствие (или крайняя редкость) заболевания в некоторых районах мира, где тем не менее население все-таки болеет корью.

А теперь вновь вернемся к вирусу 6/94. Открывшие его ученые, ссылаясь на уже известное нам повышение титров антител к различным представителям семейства парамиксовирусов, не без основания полагают, что вирус 6/94 пока является единственным реальным кандидатом на роль возбудителя рассеянного склероза.

Пожалуй, главным итогом последнего десятилетия можно считать все более распространяющуюся убежденность исследователей в вирусной природе этой медленной инфекции. И результаты эпидемиологических наблюдений вносят свой вклад в укрепление такого представления. В самом начале этой истории мы уже говорили о весьма своеобразном мировом распространении рассеянного склероза. Здесь надо еще подчеркнуть, что лица, эмигрировавшие из широт с высокой заболеваемостью, все же сохраняют высокую степень риска заболеть.

Рассеянный склероз особенно часто поражает лиц в возрасте от 20 до 30 лет. До 20-летнего возраста заболевают лишь 8%, после 50 — 7 % людей.

Все эти данные позволили высказать мнение, что контакт с возбудителем, возможно, наступает до возраста полового созревания и что латентный период заболевания продолжается от 3 до 23 лет.

Пути передачи возбудителя остаются неизвестными, так же как и неизвестен пока источник заражения. Ясно одно — им едва ли может быть больной человек, поскольку повышенной заболеваемости среди медицинского персонала неврологических отделений больниц или среди людей, ухаживающих за больными, не наблюдалось никогда.

Конечно же, наиболее важный вопрос в исследовании рассеянного склероза связан с точным выяснением природы его возбудителя. И продолжающиеся поиски в этом направлении, несомненно, в самое ближайшее время увенчаются успехом.

Однако будем справедливы и напомним, что не только вирусологи и эпидемиологи, но и невропатологи продолжают вести постоянный поиск новых диагностических методов, новых лечебных средств. Именно это обстоятельство и позволило двум крупным советский клиницистам-невропатологам Д. А. Маркову и А. Л. Леонович в их прекрасной книге «Рассеянный склероз» (М., «Медицина», 1976, с. 6) утверждать: «Полученные клинические, лабораторные и экспериментальные данные, преимущественно последнего периода позволяют уточнять диагноз заболевания, особенно его ранних форм, лучше понимать природу «рассеянной загадки» и более рационально подходить к терапии и профилактике рассеянного склероза».

 

Добавить комментарий

Plain text

  • HTML-теги не обрабатываются и показываются как обычный текст
  • Адреса страниц и электронной почты автоматически преобразуются в ссылки.
  • Строки и параграфы переносятся автоматически.
CAPTCHA
Этот вопрос задается для того, чтобы выяснить, являетесь ли Вы человеком или представляете из себя автоматическую спам-рассылку.